MÉTODOS CONTRACEPTIVOS (PARTE 1)

ANTICONCEPCIONAIS

Desde que a pílula anticoncepcional foi criada na década de 60 muita coisa mudou.

As altas doses hormonais contidas nas primeiras pílulas foram gradativamente reduzidas com o objetivo de diminuir ao máximo os efeitos colaterais, sem prejudicar seu principal efeito, a proteção contra a gravidez.

Hoje em dia, existem mais de 60 pílulas anticoncepcionais disponíveis no mercado, com diferentes tipos e dosagens hormonais, além de alguns outros tipos de métodos que vieram para ficar como opções para as mulheres que não querem tomar remédios diariamente.

Além de opções tradicionais como pílula, existem outras opções como DIU e diafragma, além de implante subcutâneo, adesivo e anel vaginal, capazes de liberar hormônio gradualmente durante todo o mês.

Analise todos, converse com seu medico, tire suas dúvidas e veja o que mais se enquadra ao seu perfil. Deve-se levar em conta a idade, as condições de saúde e o estilo de vida sexual, entre outros fatores. O profissional ajudará na decisão.

É sempre válido lembrar que nenhum dos métodos contraceptivos aqui citados evita doenças sexualmente transmissíveis, como AIDS, sífilis e herpes genital. Por isso, se você mulher não estiver 110% segura com seu parceiro, em qualquer dúvida, use também a camisinha.

Abaixo citaremos algumas das principais características dos principais métodos recomendados de anticoncepcionais, deixando de lado alguns outros que não são mais recomendados devido a sua ineficácia no uso típico.

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PRINCIPAIS MÉTODOS HORMONAIS

PÍLULAS ANTICONCEPCIONAIS:

Existem diferentes formulações e diferentes tipos de associações e dosagens que podem se dispor em 21, 24 ou 28 comprimidos. Para facilitar o entendimento pode-se sempre guarder o número 28 como base, sendo que, a conta para um ciclo com uso de pílulas anticoncepcionais, deve-se ter sempre um ciclo com 28 dias. Assim numa cartela com 21 comprimidos, deve-se fazer uma pausa de 7 dias (21 + 7 = 28), nas cartelas com 24 comprimidos, pausa de 4 dias (24 + 4 = 28) e nas cartelas com 28 não se faz pausas, trata-se de uso contínuo.

Vantagens: existem vários tipos de pílula com diferentes doses e associações, com diferentes dosagens de hormônios sendo que se uma mulher não tiver uma boa adaptação com uma formulação poderá conseguir com outra.

Efeito Desagradáveis: pode causar cefaléia, enxaqueca, dores nas mamas, secura vaginal, diminuição da libido, aumento da pressão arterial, náusea, ganho ou perda de peso, alterações no humor, acne e sangramento irregular.

Contra-indicações: os hormônios combinados (estrogênio e progesterona) não devem ser usados por fumantes e mulheres acima de 40 anos; por quem amamenta, por pessoas com problemas neurológicos graves, hipertensas, com antecedentes de trombose, diabéticas ou com câncer de mama.

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DIU de progesterona

O dispositivo intra-uterino (DIU) trata-se de um implante em forma de 'T' que deve ser colocado dentro do útero pelo ginecologista. Atua liberando progesterona gradativamente, e dessa maneira dificulta a motilidade do espermatozóide com mudanças no muco cervical, agindo diretamente sobre o espermatozóide e também promove alterações no endométrio, camada interna do útero, impedindo a gravidez.

Vantagens: geralmente o fluxo menstrual diminui ou desaparece (em até 50% dos casos). O produto só é trocado a cada cinco anos e está liberado para quem amamenta (não contén estrogênio).

Efeitos Desagradáveis: pode acontecer ‘spotting’ (sangramento fora de hora) nos primeiros ciclos, pode causar acne, cefaléia, aumento de peso, dor abdominal, endurecimento e dor nas mamas.

Contra-indicações: não deve ser utilizado por pacientes que estejam grávidas, pacientes que tenham alterações da cavidade uterine por qualquer motive, outras que já tiveram infecções pélvicas ou com suspeita de câncer ginecológico.

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Implante de progesterona

Trata-se de uma haste que deve ser implantada com anestesia local sob a pele, na face interna do braço. Libera gradualmente na corrente sangüínea uma progesterona sintética (Etonorgestrel) e age inibindo a ovulação, altera o muco cervical e também provoca alterações endometriais inativando-o.

Vantagens: em 70% dos casos, suspende a menstruação e acaba com as cólicas e sintomas de tensão pré menstrual. Está aprovado para uso imediato após abortamento antes de 12 semanas e 28 dias após abortamento após 12 semanas e pós parto normal ou cesariana.

Efeitos Desagradáveis: pode causar sangramentos irregulares em até 6% das mulheres, pode ainda provocar acne, cefaléia, aumento de peso, endurecimento e dor nas mamas, dor abdominal, diminuição da libido e dor no local da injeção.

Contra-indicações: mulheres que tenham sangramento irregular.

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Injeção de hormônios

Trata-se de método hormonal no qual é aplicada uma injeção na região glútea. Existem dois tipos básicos de anticoncepcionais injetáveis, um tipo mensal que tem uma combinação hormonal de Estrogênio + Progesterona e um trimestral, que contém apenas Progesterona.

Vantagens: é ideal para quem esquece de tomar a pílula.

Efeitos Desagradáveis: pode causar aumento da pressão arterial, tontura, náuseas e vômitos.

Contra-indicações: não recomendada a fumantes e mulheres acima de 40 anos, pois o estrogênio aumenta os riscos de problemas cardíacos. O anticoncepcional trimestral com apenas Progesterona pode ser usado no período de amamentação, mas o combinado não.

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Adesivos

Trata-se de um método combinado com Estrogênio e Progesterona no qual adesivos devem ser fixados sobre a pele, libera continuamente hormônios que inibem a ovulação. Precisa ser mudado a cada sete dias, durante três semanas seguidas. Após o período, é feita pausa para a menstruação.

Vantagens: poucos efeitos colaterais e é trocado somente uma vez por semana, sendo uma boa opção para pessoas que esquecem freqüentemente de tomar a pílula.

Desvantagens: pode desgrudar da pele, comprometendo sua eficiência.

Contra-indicações: não deve ser usado por fumantes e mulheres acima de 40 anos, devido a riscos cardíacos, e nem no período de amamentação. Não deve ser usado por mulheres com histórico de Doença Cardiovascular, Câncer ginecológico e durante a gravidez.

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Anel vaginal

Trata-se de um anel flexível de superfície lisa que contém uma combinação de Estrogenio e Progesterona, deve ser colocado pela própria mulher na parte superior da vagina, liberando continuamente essas substâncias e seu mecanismo de ação é semelhante ao das pílulas, inibindo a ovulação. Deve ser trocado a cada 21 dias.

Vantagens: os hormônios entram diretamente na circulação, evitando alguns efeitos colaterais desagradáveis - como acne, cefaléia, aumento de peso e dor nas mamas - da pílula. Aplicado uma vez ao mês, é indicado para pessoas que esquecem freqüentemente de tomar o contraceptivo oral. Discreto, não interfere em nada na relação sexual.

Desvantagens: pode aumentar um pouco a secreção vaginal, pois necessita de alguma manipulação para ser inserido e pode causar desconforto vaginal.

Contra-indicações: não deve ser usado por fumantes e mulheres acima de 40 anos, por mulheres no período de amamentação, por pessoas com problemas neurológicos, hipertensas, diabéticas ou com câncer de mama.

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Na próxima semana colocarei algumas considerações sobre alguns métodos contraceptivos NÃO hormonais e uma comparação entre a eficácia de todos os métodos descritos. Não deixem de comentar, mandem suas sugestões, críticas, perguntas e dúvidas. 

Até a próxima sexta-feira.

FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR EM MULHERES

 A função reprodutiva normal requer a integração precisa dos eventos hormonais envolvendo TRÊS ESTRUTURAS IMPORTANTES: o hipotálamo, a hipófise e os ovários. Esses hormônios  que tem efeitos finais afetando o útero, a vagina e a mama, atuando como órgãos terminais dos efeitos dos esteroides ovarianos.

      O número de oogônias atinge o pico de 7 milhões em aproximadamente 20 semanas de gestação e, ao nascimento, o ovário conta com seu complemento integral de oócitos primários. Cada oócito é circundado por camada de células granulosas que forma o chamado FOLÍCULO PRÉ ANTRAL PRIMÁRIO. Subsequentemente à formação desse folículo, a aquisição de uma camada externa de células da teca resulta na formação de um FOLÍCULO PRÉ ANTRAL SECUNDÁRIO. Esses folículos pré-antrais permanecem em estado quiescente até a puberdade, quando eventos complexos resultam no aumento da ativação do componente hipotalâmico do eixo reprodutivo, manifestado pela secreção do hormônio liberador de gonadotrofina coriônica (GnRH), antigamente denominado hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).

      O GnRH estimula a secreção hipofisária do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio folículo-estimulante (FSH). LH e FSH, então, estimulam os ovários, resultando no crescimento dos folículos pré-antrais secundários e na ovulação. Embora alguns hormônios de liberação também sejam secretados em pulsos, o GnRH é único porque a estimulação pulsátil do gonadotrofo se faz necessária à síntese e à secreção normal do LH e do FSH, enquanto a infusão contínua do GnRH – ou o uso de um agonista desse hormônio que estimule uma infusão contínua – resulta na modulação negativa da responsividade do gonadotrofo ao GnRH. Essa propriedade é clinicamente utilizada no tratamento de condições hormônio-responsivas, como endometriose e puberdade precoce.

Integração hormonal do ciclo menstrual normal


         O processo de desenvolvimento puberal inclui um período de intensificação sono-associada da secreção pulsátil de LH, que é seguido pelo desenvolvimento do padrão normal de secreção de 24 horas de gonadotrofina e função ovariana cíclica característica dos adultos. Essa sequência de alterações responsável pela função reprodutiva madura é coordenada por uma série de alças de retroalimentação (feedback) negativas e positivas. 

         A função reprodutiva normal requer o funcionamento coordenado de hipotálamo, hipófise e ovários. O hipotálamo secreta o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de forma pulsátil, para estimular a hipófise a secretar hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH). Essas gonadotrofinas estimulam a foliculogênese e a secreção de vários hormônios pelos ovários, incluindo estradiol, progesterona e inibinas A e B. Estradiol e progesterona, por sua vez, afetam o útero e o trato de fluxo de saída. Níveis crescentes de estradiol e progesterona, bem como de inibinas A e B, todos secretados pelos ovários, exercem um feedback negativo que contém a secreção hipotalâmica de GnRH, a responsividade hipofisária ao GnRH ou ambas. Como consequência, há diminuição da secreção de FSH e, em menor extensão, de LH. A supressão da secreção de FSH limita o número de folículos que se desenvolvem e amadurecem, bem como o número de óvulos a serem eventualmente ovulados. Os níveis de estradiol atingem um limiar crítico, sinalizando para que ocorra a onda pré-ovulatória de gonadotrofinas.1 Em modelos animais, também se observa o envolvimento do hipotálamo nesta etapa, entretanto, seu papel é menos claro nas mulheres. A troca do feedback negativo para o feedback positivo ainda é pouco compreendida, no entanto, sabe-se que está relacionada à duração e ao nível de exposição ao estradiol e, em menor extensão, à progesterona secretada por um folículo ovariano maduro.

         A função do ciclo menstrual normal pode ser dividida em FASE FOLICULAR e FASE LÚTEA.   

         Na fase folicular, que começa no primeiro dia de menstruação, um grupo de folículos ovarianos é recrutado para sofrer crescimento ativo, sob influência dos níveis crescentes de FSH.3 Esse grupo de folículos produz estradiol e inibina B. A inibina B parece ser um marcador do número de células funcionais da granulosa. O LH é necessário para estimular a produção dos precursores de androgênio pelas células tecais. Esses precursores de androgênios se difundem através da membrana basal para dentro das células da granulosa, onde são aromatizados a estradiol sob controle do FSH. Um folículo dominante emerge, sendo possível distingui-lo por seu tamanho, maior responsividade ao FSH e concentrações mais altas de estradiol e inibina A.

         Os níveis crescentes de estradiol secretados pelo folículo em desenvolvimento são responsáveis pelas alterações proliferativas que ocorrem no endométrio. O aumento exponencial dos níveis de estradiol também estimula uma onda de LH (além de uma onda menor de FSH), que desencadeia o recomeço da meiose no oócito, a ruptura do folículo ou ovulação, e a luteinização das células da granulosa.

         A fase lútea (ou pós-ovulatória) começa imediatamente após a ovulação, com a formação do corpo lúteo a partir do folículo rompido. Progesterona e inibina A são produzidas a partir das células da granulosa luteinizada, que também continuam a aromatizar precursores de androgênio derivados da teca e, assim, produzem estradiol. Juntos, estrogênio e progesterona produzem as alterações secretórias endometriais necessárias à implantação. Embora o corpo lúteo seja mantido pela secreção de LH, sua sensibilidade a esse hormônio diminui ao longo do tempo. Com o fim do corpo lúteo, o suporte hormonal para o endométrio declina. As alterações vasculares ocorridas no endométrio resultam de inflamação ou de hipóxia e isquemia local, com consequente liberação de citocinas, morte celular e extravasamento de sangue para dentro da cavidade uterina resultando em sangramento vaginal.

         

         Quando a concepção ocorre, o corpo lúteo é “resgatado” pela gonadotrofina coriônica humana (hGC), que é produzida pelo trofoblasto. A hGC se liga aos receptores de LH presentes no corpo lúteo, mantendo a produção de hormônio esteroide e prevenindo a involução do corpo lúteo. O corpo lúteo é essencial à manutenção da gravidez durante as primeiras 6 a 10 semanas, até que a placenta assuma o controle da produção de esteroides.  

Extraído do Artigo original: Hall JE. Normal and abnormal menstruation. ACP Medicine. 2008;1-14.

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