Esse post trata-se de uma orientação para que as gestantes ou mesmo não gestantes que se interessam por saber o que se deve esperar de uma consulta básica de pré natal. Trata-se de um período muito especial da vida da mulher no qual ela carrega no seu ventre uma criança totalmente sujeita a tudo que acontece no meio externo como hábitos, vícios, doenças maternas entre outras coisas.
A Gestação de Risco Habitual
Para o Pré-Natal de Risco Habitual, preconizam-se, NO MÍNIMO, 6 consultas, sendo:
• 1 consulta no 1o trimestre;
• 2 consultas no 2o trimestre;
• 3 consultas no 3o trimestre.
Recomenda-se que o intervalo entre as consultas seja de 4 semanas até a gestação completar 32 semanas, quinzenal entre 32 e 36 semanas e semanal após 37 semanas.
É chamado de Período de Termo o tempo que consiste entre a 37a. e a 42a. semanas de gestação. Esse é o período em que preferencialmente o bebê deverá nascer. Gestações com menos de 37 semanas são chamadas de gestações pré-termo e após 42 semanas são chamadas de pós-termo.
É chamada de Data Provável do Parto (DPP) a data em que a gestação completa exatamente 40 semanas e então o período após 40 semanas é conhecido como Pós Data
Roteiro para a 1a. Consulta - História Clínica (Anamnese)
Na história clínica o médico deverá identificar através de perguntas a serem feitas para as pacientes possíveis causas de preocupações.
Seguem partes importantes da História Clinica:
- Identificação: idade, cor, naturalidade, procedência e endereço atual;
- Gestação Atual:
- Data da última menstruação = DUM: dia, mês e ano (certeza ou dúvida);
- Data provável do parto – DPP;
- Sinais e sintomas da gestação em curso;
- Hábitos atuais – fumo, álcool e drogas ilícitas;
- Medicamentos usados durante a gestação;
- Ocupação habitual – esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos à gestação, estresse.
- Antecedentes Obstétricos:
- No. de gestações – identificar e registrar se houve problemas anteriores, como aborto, gravidez ectópica e mola hidatiforme;
- No. de partos – domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas e indicações;
- No. de abortamentos – espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento;
- No. de filhos vivos;
- Idade da 1a gestação;
- Intervalo entre as gestações;
- No de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37a semana) ou pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
- No de recém-nascidos com baixo peso (menos de 2.500g) ou alto peso (mais de 4.000g);
- Mortes neonatais precoces – até 7 dias de vida (número e motivos de óbitos);
- Mortes neonatais tardias – entre 7 e 28 dias de vida (número e motivos de óbitos);
- Natimortos – morte intra-útero e idade gestacional em que ocorreu;
- Identificar e especificar se houve intercorrências ou complicações em gestações anteriores;
- Identificar e descrever se houve complicações nos puerpérios anteriores;
- Registrar o intervalo entre o final da última e o início da gestação atual.
- Antecedentes Ginecológicos:
- Métodos anticoncepcionais – quais, quanto tempo, motivo do abandono;
- Pesquisar se houve tratamento para infertilidade e esterilidade;
- Pesquisar doenças sexualmente transmissíveis (DST), teste realizados, inclusive puerpério;
- Identificar se realizou cirurgias ginecológicas – idade e motivo;
- Identificar patologias mamárias – quais e tratamento;
- Pesquisar a última citologia oncótica (Papanicolaou) – data e resultado.
- História Pregressa Pessoal:
- Pesquisar doenças crônicas e agudas passadas.
- Avaliar situação vacinal, conferir principalmente vacinações de tétano e hepatite.
- Antecedentes Familiares:
- Pesquisar doenças como hipertensão arterial, diabetes e outras.
Exame Físico
- Geral:
- Peso e estado nutricional;
- Estatura;
- Pressão arterial – PA;
- Inspeção da pele e mucosas;
- Exame do abdome;
- Exame dos membros inferiores;
- Pesquisa de edema – face, tronco e membros.
- Gineco-Obstétrico:
- Exame das mamas;
- Medida da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardio fetais – BCF;
- Inspeção dos genitais externos;
- Exame especular;
- Toque vaginal;
- Outros exames necessários.
Exames complementares
- Objetivos de se realizar exames laboratoriais e rotinas durante a gestação:
- Pesquisar possível incompatibilidade sangüínea materno-fetal-neonatal
- Detectar e prevenir precocemente a anemia materna
- Prevenir as consequências maternas e perinatais das principais DSTs e doenças infecciosas (Toxoplasmose, HIV, Hepatite B, Sífilis) que possam ser tratadas durante a gestação e puerpério
- Rastrear Diabetes Mellitus
- Rastrear proteinúria, glicosúria e corpos cetônicos na urina
- Identificar e tratar as infecções do trato urinário
- Prevenir o tétano neonatal e puerperal.
- Na primeira consulta, solicitar de rotina:
- Hemograma
- Grupo sangüíneo e fator Rh
- Sorologia para sífilis (repetir próximo à 30a semana)
- Glicemia em jejum (repetir rastreamento entre a 24a - 28a semana)
- Exame de Urina (repetir próximo à 30a semana) e Urocultura
- Sorologia anti-HIV (Repetir próximo à 30a semana)
- Sorologia para Toxoplasmose / Citomegalovírus / Rubéola: IgG e IgM (Repetir trimestralmente se a gestante for susceptível)
- Sorologia para Hepatite B (HBsAg) deve ser realizada de preferência próximo à 30a semana de gestação.
- Ultrassonografia: servirá à princípio para confirmação da idade gestacional e existem 3 exames considerados importantes na gestação que dentro das possibilidades devem ser realizados:
- Morfológico de 1o. Trimestre: a ser realizado entre a 11a. e a 14a. semanas
- Morfológico de 2o. Trimestre: a ser realizado entre a 20a. e a 24a. semanas
- Obstétrico Simples: a ser realizado próximo da 30a. a 32a. semanas
- Outros exames podem ser acrescidos à rotina mínima durante o Pré-Natal:
- Colpocitologia oncótica (Papanicolaou) - se a paciente estiver com sua rotina ginecológica atrasada.
- Ações Complementares
- Referência para atendimento odontológico
- Referência para vacinação antitetânica, quando a gestante não estiver imunizada;
- Registro dos dados da consulta no Cartão da Gestante e no prontuário
- Agendamento de consultas subseqüentes.
- Roteiro para Consultas Subseqüentes
- Revisão da ficha perinatal e anamnese atual;
- Cálculo e anotação da idade gestacional;
- Controle do calendário de vacinação;
- Exame físico geral e gineco-obstétrico:
- Determinação do peso;
- Calcular o ganho de peso – anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional;
- Medida da pressão arterial;
- Palpação obstétrica e medida da altura uterina – anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal;
- Ausculta dos batimentos cardiacos fetais;
- Pesquisa de edemas;
- Toque vaginal, exame especular e outros, se necessário.
- Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros se necessários;
- Solicitar exames laboratoriais nos momentos em que se fazem necessários
- Teste de Tolerância Oral a Glicose com 26 a 28 semanas
- Sorologias de terceiro trimestre (HIV, VDRL) com 30 semanas
- Pesquisa de Streptococos com Swab Anal e Vaginal com 34 a 35 semanas
- Outros exames de acordo com as necessidades
- Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados;
- Realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos;
- Registro dos dados da consulta no Cartão da Gestante e no prontuário;
- Agendamento de consultas subseqüentes.
Cálculo da Idade Gestacional
Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida:
- Uso do calendário: contar o número de dias a partir do 1o. dia da última menstruação até o dia da consulta e dividir por sete, obtendo-se o número de semanas da gestação;
Quando não se sabe a DUM deve-se proceder ao exame físico, medindo a altura uterina e posicionando o valor encontrado na curva de crescimento uterino, considerando o P50. O ponto encontrado corresponde à provável idade gestacional que deve ser considerada muito duvidosa e assinalada com interrogação na ficha perinatal e Cartão da Gestante;
Solicitação de ultra-som, caso não seja possível a determinação a partir do exame físico, como ocorre por exemplo em gestações muito iniciais nas quais o útero ainda não é palpável.
Método para Cálculo da Data Provável do Parto – DPP
Calcula-se a DPP, levando-se em consideração a duração média da gestação normal: 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM.
Outro método para o cálculo é somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e adicionar 9 meses ao mês em que ela ocorreu.
- Exemplo: DUM: 14/9/1995
- 14 + 7 dias = 21
- 9 meses a partir de setembro de 1995 = junho de 1996
- DPP: 21/6/1996
Gestações de Alto Risco
Em todas a consultas do pré-natal, a gestante deve ser avaliada quanto as possíveis situações de risco;
A presença de alguns destes fatores indica uma gestação de alto risco, podendo então necessitar de um acompanhamento especializado, mantendo-se uma vigilância maior;
Os Fatores de Risco
Os fatores de risco são as características ou as circunstâncias que levam a uma probabilidade maior da mulher e do recém-nascido desenvolverem alguma complicação e, como conseqüência, evoluírem para óbito, necessitando, portanto, de ações de maior complexidade.
Fatores de Menor Risco Gestacional
Compreendem situações anteriores ou decorrentes da gestação atual que exigem uma atenção especial no decorrer do pré-natal:
- Idade menor de 17 e maior de 35 anos;
- Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse;
- Situação conjugal insegura;
- Baixa escolaridade;
- Condições ambientais desfavoráveis;
- Altura menor que 1,45 m;
- Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg;
- Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou mal formado, em gestação anterior;
- Intervalo interpartal menor que 2 anos;
- Nuliparidade e multiparidade;
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva, em gestação anterior;
- Cirurgia uterina anterior;
- Ganho ponderal inadequado.
Fatores de Maior Risco Gestacional
Compreendem situações da gestação atual que exigem o acompanhamento por profissionais especializados em gestações de alto risco.
- Dependência de drogas lícitas e ilícitas;
- Morte perinatal anterior;
- Abortamento habitual;
- Esterilidade / Infertilidade;
- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
- Diabetes gestacional;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestação;
- Isoimunização / Incompatibilidade RH;
- Óbito fetal;
- Cardiopatias, Pneumopatias, Nefropatias, Endocrinopatias, Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenças infecciosas;
- Doenças auto-imunes;
- Ginecopatias.
Bom, vale ressaltar aqui que esse post é apenas uma orientação de como deverá ser um acompanhamento básico de pré natal e o que nós médicos procuramos avaliar para tentar proporcionar um período gestacional tranquilo e sem complicações, ou que pelo menos essas complicações sejam identificadas com a maior brevidade possível afim de iniciar o tratamento adequado. De acordo com a experiência de cada profissional e com a necessidade individual de cada gestante essa rotina poderá ser alterada com a inclusão de diferentes e específicos exames.
Converse com seu médico. Tire suas dúvidas. Não saia do consultório sem esclarecê-las.
Até o próximo post.
