A cerclagem do colo uterino é uma técnica desenvolvida pela necessidade de algumas mulheres devido à presença de dilatação precoce do colo em idades gestacionais que acabam por provocar perdas fetais.
Em 1948 foi descrita pelos autores Palmer e Lacomme na França uma situação em que as pacientes gestantes em idade precoce apresentavam dilatação do colo uterino mesmo sem acontecer contrações uterinas, provocado por uma deficiência local. Essa situação ficou conhecida e até hoje é chamada de Incompetencia Istmo-Cervical e abreviamos pela sigla IIU.
As mulheres tem caracteristicamente uma história semelhante, apresentando a dilatação sem sintomas, com rotura de membranas e/ou nascimento por trabalho de parto, em geral, prematuro e com altos índices de mortalidade e morbidade devido a essa prematuridade.
Para evitar esse nascimento precoce e prevenir o alto índice de perdas foi proposta uma técnica cirúrgica por Shirodkar em 1953 que previa a colocação de uma sutura que seria realizada após a abertura da mucosa vaginal e em 1957 o autor Mcdonald propôs uma alteração, uma simplificação, com uma técnica que depois se mostrou com menos complicações e melhores resultados. Essa é até hoje a técnica mais utilizada para a realização desse procedimento.
Cerclagem significa sutura em bolsa e foi idealizada como maneira de manter o colo fechado, impossibilitando anatomicamente sua dilatação antes do final da gravidez, evitando assim a prematuridade. Foi inicialmente indicada em pacientes com história prévia de IIU com perdas gestacionais e nos casos com presença de dilatação e exposição de membranas amnióticas, conseguindo bons resultados.
Uma outra indicação que vem se ampliando com o advento e o maior emprego de estudos por ultrassonografia durante a gestação é a presença de colo uterino curto durante os primeiros estudos logo no início da gravidez.
Existem controvérsias sobre o limite de comprimento representativo de risco, 25, 20 ou 15 mm, havendo tendência dos estudos em adotar o ponto de corte de 20 mm, medido entre 22 e 24 semanas de gravidez. Além disto, outros marcadores de risco de prematuridade têm sido avaliados, como o volume do colo, o sinal de afunilamento do orifício interno e a ausência do eco glandular endocervical, sem que seu real valor tenha sido estabelecido1-5.
Nas últimas décadas também assistimos a maior procura pelos métodos de reprodução assistida e melhores resultados na obtenção de gestações, o que provocou aumento expressivo no número de gestações múltiplas, acompanhadas pelo risco da prematuridade inerente a elas. Também nestes casos as modificações do colo uterino, como esvaecimento e dilatação precoces, muitas vezes observados nas gestações múltiplas, fizeram com que presenciássemos a crescente indicação de cerclagem para estes casos, com o intuito de propiciar maior idade gestacional dos conceptos ao nascimento e melhorar a sobrevida dos mesmos.
Em gestantes com colo curto, embora os primeiros estudos tenham sugerido tratamento pela cerclagem, as últimas revisões têm questionado sua validade. Em colos com comprimento menor que 15 mm, observou-se no grupo submetido a cerclagem a mesma incidência de prematuridade e maior freqüência de rotura prematura de membranas, sem diferença na sobrevida dos conceptos6 em comparação ao grupo não submetido ao procedimento. Em pacientes com colo menor que 25 mm, Rust et al.7 referiram que a cerclagem não melhorou os índices de prematuridade e suas complicações, enquanto Althuisius et al.8 observaram que ela aumentou a idade gestacional do parto, mas não aumentou a sobrevida neonatal. Ao se estudarem as diferentes idades gestacionais do parto, não foi detectada diferença na ocorrência de parto prematuro antes da 34ª, 32ª ou 28ª semana ou nos índices de mortalidade ou morbidade neonatal em pacientes com colo curto submetidas à cerclagem9,10.
Ela não deve ser indicada para o tratamento do colo curto rastreado pela ultrassonografia, principalmente nas mulheres sem fator de risco para prematuridade. Também não há que se praticar a cerclagem em pacientes com gestação múltipla.
A cerclagem permanece como opção terapêutica somente para as pacientes de alto risco, com história clássica de IIC e nos casos de cervicodilatação em que se indica a cirurgia de urgência, desde que não haja contra-indicações.
Julgamos que o bom senso deve permear as indicações cirúrgicas, sempre tendo em mente que não é verdade que a cerclagem seja cirurgia simples e de poucos riscos, e que na dúvida sobre sua necessidade ou não, seria melhor realizá-la.
Referências
1. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996;334(9):567-72.
2. Oliveira TA, Carvalho CMP, Souza E, Santos JFK, Guaré SO, Mariani Neto C, et al. Avaliação do risco de parto prematuro: teste de fibronectina fetal e medida do colo uterino. Rev Bras Ginecol Obstet. 2002;22(10):633-9.
3. Carvalho MHB, Bittar RE, Gonzáles M, Brizot ML, Zugaib M. Avaliação do risco para parto prematuro espontâneo pelo comprimento do colo uterino no primeiro e segundo trimestres da gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet. 2002;24(7):463-8.
4. Freitas-Júnior RAO, Mauad-Filho F, Duarte G, Ferreira AC, Freitas AKMSO, Azevedo GD. Evolução do comprimento cervical uterino na gestação, avaliado pela ultra-sonografia transvaginal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(2):115-21.
5. Pires CR, Moron AF, Mattar R, Kulay Júnior L. Avaliação do comprimento do colo e da ausência do eco glandular endocervical para predição do parto pré-termo. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(3):193-200.
6. Hassan SS, Romero R, Maymon E, Berry SM, Blackwell SC, Treadwell MC, et al. Does cervical cerclage prevent preterm delivery in patients with a short cervix? Am J Obstet Gynecol. 2001;184(7):1325-9.
7. Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of
the internal os. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(4):830-5.
8. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, van Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(5):1106-12.
9. Belej-Rak T, Okun N, Windrim R, Ross S, Hannah ME. Effectiveness of cervical cerclage for a sonographically shortened cervix: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(6):1679-87.
10. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005;106(1):181-9.
Fiz circlagem na minha primeira gestação com 4 meses no ultrassom viram que o colo do meu ultero estava delatando o medico me enternou na mesma hora dizendo que eu tinha que fazer a cervlagem correu tudo bem ele me deu algumas orientações repouso e abstinência sexual com 38 semanas tirei os pontos e voltei para casa para esperar o tempo de nascer meu bebê nasceu de 43 semanas 🙌🙌 hj minha filha tem 12 anos e estou grávida de novo espliquei pro médico do meu pre natal o que ouve na minha primeira gestação e estou fazendo pré natal na alto risco com 13 semanas fiz o ultrassom pra levar pro médico que iria fazer o procedimento da cerclagem ele olhou meu ultrassom e disse que não indica a cirurgia pois o colo do meu ultero está fechado ele escreveu ( os benefícios superam os riscos e não indica a cerclagem pois o desenvolvimento do ultero nessa gestacao está normal) estou com medo pois o médico do pre natal disse que tem que fazer a cirurgia do geito que está com o colo do ultero fechado e o médico do procedimento cirúrgico disse que nao é necessário fazer estou com muito medo e ensegura porque quero muito meu bebê e tenho medo que possa acontecer algo por ele não ter feito o procedimento cirúrgico.
ResponderExcluirE normal minha menstruação desse ante falta quanto dias ainda e hj eu vir uma coisa escura desseu de mim e veio um pedacinho de sangue bem pequeno só que não ficou não
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